Ko-Erkrankungen, Ursachen
Das Posturale Tachykardiesyndrom (PoTS) ist eine Störung des autonomen Nervensystems mit einer Vielzahl verursachender Krankheiten, Ko-Erkrankungen und Erscheinungsbilder. Es ist jedoch bei PoTS nicht einfach zu klären, welche Funktionsmechanismen zu den krankhaften Veränderungen führen, denn die eigentliche Ursache ist noch unklar. Ebenso ist zu bedenken, dass durch das Leitsymptom des PoTS, die Tachykardie, der Körper das physiologische Gleichgewicht des Organismus wahren möchte.
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Vor der Vorstellung in einer auf Dysautonomien spezialisieren Sprechstunde empfiehlt es sich, beim Haus- oder Facharzt folgende Untersuchungen, bzw. die Abklärung folgender Erkrankungen durchführen zu lassen.
Es wird versucht PoTS in Untertypen einzuteilen, aber diese Untertypen lassen sich nicht einfach voneinander abtrennen oder verschiedenen Ursachen zuordnen. Eher bilden sie die für PoTS-Patienten typischen, ineinander übergehenden und voneinander abhängenden Dysfunktionen des autonomen Nervensystems ab. Die konkrete Ursache-Wirkungsbeziehung ist nur bei wenigen belegt, doch gibt es bei diesen Ko-Erkrankungen einige Hinweise auf gemeinsame Mechanismen. Die Untertypen können jedoch helfen, die klinische Manifestation des PoTS und die Therapieansätze zu verstehen.
Gemeinsam mit PoTS auftretende Erkrankungen
Die folgende Liste ist nicht erschöpfend und sie ist alphabetisch geordnet, die Reihenfolge bildet nicht die Häufigkeit oder eine Wertung ab. Behandlung dieser Erkrankungen ist sehr wichtig, einmal natürlich wegen der Erkrankung selbst, zum anderen um Verschwinden oder zumindest Verbesserungen der PoTS Symptomatik zu erreichen.
Amyloidose, Angststörung, Antiphospholipid-Syndrom, Autoimmune Autonome Gangliopathie (AAG), Bindegewebserkrankungen (EDS, Marfan), Borreliose, Chiari Malformation, Diabetes, ME/CFS, Eisenmangel, Eosinophile Ösophagitis, Gefäßkompressionen, "Fibromyalgie", Instabile Halswirbelsäule, Liquorleck, Mastzellerkrankungen, Migräne, Erkrankungen der Mitochondrien, Mitralklappenprolaps, Multiple Sklerose, Myokarditis, Neuromyelitis Optica, Neuropathien, Nebennieren- oder Niereninsuffizienz, Paraneoplastische Syndrome, Rheumatoide Arthritis, Sarkoidose, Small Fiber(Poly)Neuropathien, Sjögren Syndrom, Systemischer Lupus erythematodes, Thyreotoxikose, Uveitits, Vergiftungen, Vitamin B12 Mangel, Zoeliakie.
Myalgische Enzephalomyelitis -
Chronisches Fatiguesyndrom ME/CFS
Ein Teil der Patienten und Patientinnen mit ME/CFS hat eine orthostatische Intoleranz in Form eines PoTS oder einer orthostatischen Hypotonie, teils von Beginn an, teils sekundär aufgrund langem Liegens.
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Bei der Symptomatik gibt es große Überschneidungen. Es gibt jedoch ein entscheidendes Kriterium zur Differenzierung: ME/CFS-Erkrankte leiden unter einer ausgeprägten Zustandsverschlechterung ihrer Symptome nach geringer körperlicher und geistiger Belastung, der sogenannten Post-Exertional Malaise (PEM).
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Für die einfache Diagnose des ME/CFS fehlt bislang ein validierter Biomarker. Daher wird die Diagnose nach differenzialdiagnostischer Abklärung gestellt, siehe hier die
Informationen für Patienten und Patientinnen
Informationen für Ärzte und Ärztinnen
des Charité Fatigue Zentrums.
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Beschreibung einiger häufig mit PoTS assoziierten Erkrankungen und Syndrome
PoTS und das Ehlers-Danlos-Syndrom
Es wird angenommen, dass ein Drittel aller von Pots Betroffenen ein hypermobiles Ehlers-Danlos-Syndrom (hEDS) hat oder zwar symptomatisch und hypermobil ist, aber die Neuen EDS-Kriterien nicht erfüllt. Die Krankheitsbezeichnung für diese Gruppe lautet Hypermobolity Spectrum Disorder (HSD). Auch von Marfan Betroffene leiden häufig zusätzlich an PoTS.
Die Diagnose von Marfan und eines Teils der EDS Erkrankungen erfolgt mithilfe von Gentests. Doch ist bisher noch nicht für alle Ausprägungen von EDS ein Gentest möglich, deshalb wird dann anhand des Beighton Score und den Brighton Kriterien diagnostiziert.
Inadäquate Sinustachykardie (IST)
Bei ca. 1% der Bevölkerung rast das Herz dauerhaft, mit einer Ruheherzfrequenz von über 100 Schlägen pro Minute und einer durchschnittlichen 24-Stunden Herzfrequenz von mehr als 90 Schlägen pro Minute. Die Bezeichnung dafür ist Inadäquate Sinustachykardie oder kurz IST.
Wie PoTS zählt IST zu den autonomen Dysregulationen oder Dysautonomien. Betroffen sind v.a. Frauen mittleren Alters.
Auch Menschen mit LongCovid berichten häufig von Tachykardien, die auf PoTS und/oder IST hinweisen. Mit IST verbunden sind belastende Symptome wie Herzklopfen, Brustschmerzen, Fatigue, Kurzatmigkeit, Präsynkopen.
Trotz dieser beunruhigenden Symptome wird die IST nicht mit einer Tachykardie-assoziierten Kardiomyopathie oder einer Zunahme schwerer kardiovaskulärer Ereignisse, wie Herzinfarkt, Schlaganfall oder peripherer arterieller Durchblutungsstörung in Verbindung gebracht.
Die Behandlung ist ähnlich der Therapie bei PoTS. Bei behandlungsresistenter IST wird häufig eine Ablation durchgeführt. Es wird noch erforscht, welche Ablationsvariante den Betroffenen am besten hilft.
Pathomechanismus des PoTS
​PoTS gehört zu den autonomen Regulationsstörungen, deren zugrunde liegende Pathophysiologie bislang nur unvollständig verstanden ist. Trotz intensiver Forschung existiert kein einheitliches Krankheitsmodell; vielmehr werden mehrere, sich teilweise ergänzende Mechanismen diskutiert. Gemeinsam ist diesen Störungen eine Fehlregulation des autonomen Nervensystems, insbesondere der Herz-Kreislauf-Kontrolle.
Im Kern wird PoTS als Störung der Herzfrequenzregulation bei Lagewechsel interpretiert. Beim Übergang in die aufrechte Position kommt es physiologisch zu einer Blutvolumenverlagerung in die abhängigen Körperregionen. Bei PoTS-Patienten fällt die kompensatorische Reaktion überschießend aus: Die Herzfrequenz steigt unverhältnismäßig stark an, ohne dass ein entsprechender Blutdruckabfall vorliegen muss. Dies unterscheidet PoTS sowohl von der orthostatischen Hypotonie, bei der primär der Blutdruck abfällt, als auch von der inadäquaten Sinustachykardie, bei der eine persistierend erhöhte Herzfrequenz unabhängig von der Körperlage besteht.
Zwei Hauptphänotypen werden beschrieben. Beim hyperadrenergen Phänotyp liegt eine übermäßige Aktivierung des sympathischen Nervensystems vor, häufig begleitet von erhöhten Katecholaminspiegeln im Stehen. Beim zweiten Phänotyp handelt es sich um eine sekundäre, kompensatorische Sinustachykardie, die als Reaktion auf andere Störungen entsteht, etwa ein vermindertes zirkulierendes Blutvolumen (hypovolämisch) oder eine periphere autonome Neuropathie mit gestörter Gefäßkonstriktion.
In der klinischen Realität sind diese Phänotypen nicht strikt voneinander getrennt. Viele Patienten zeigen Mischformen, bei denen hyperadrenerge Mechanismen, Hypovolämie, neuropathische Komponenten und weitere Faktoren, wie Autoantikörper und Mikrozirkulationsstörung gleichzeitig zur Symptomatik beitragen. Diese Überlappung erklärt die große Heterogenität des Krankheitsbildes und unterstreicht, dass PoTS keine einheitliche Erkrankung, sondern ein Syndrom mit unterschiedlichen pathophysiologischen Ausprägungen ist.
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Die Formen des PoTS schließen sich nicht aus, es können unterschiedliche Formen gleichzeitig nachweisbar sein.
Hypovolämisches PoTS
Die meisten vom PoTS-Betroffenen haben eine Hypovolämie. In Studien konnte festgestellt werden, dass das Blutvolumen durchschnittlich 13 % geringer war als bei Gesunden und die Anzahl der zu erwartenden roten Blutkörperchen war sogar um 22,7 % geringer. Die physiologische Reaktion auf dieses verminderte Volumen des Blutplasmas ist abnorm (Renin-Aldosteron-Paradoxie).
Bei Gesunden würde nun der Körper versuchen, über Erhöhung der Renin- und Aldosterongehalte im Blut die Plasmamenge zu vermehren und gleichzeitig die Blutkapillaren verengen (Vasokonstriktion). Jedoch sind bei PoTS-Patienten die Werte für Renin und Aldosteron normal oder oft paradoxerweise niedrig. Dafür könnte eine teilweise Denervierung der sympathischen Nerven der Nieren verantwortlich sein.
mögliche Mechanismen
Neuropathisches PoTS
Ungefähr 50 % aller PoTS-Patienten haben eine teilweise Denervierung der sympathischen Kleinfasernerven (SFN oder SFPN), typischerweise in den Füßen und Beinen, aber auch in den Händen und in den großen Bauchvenen. Beim Stehen gibt es durch die Schwerkraft eine Tendenz des Blutes nach unten zu sinken. Normalerweise kompensiert dies der Körper durch eine Kontraktion der glatten Muskulatur der Blutgefäße, um mehr Blut zum Herzen zurückzuführen.
Doch bei Patienten mit neuropathischem PoTS ist diese physiologische Antwort des Körpers, wegen der partiellen Denervierung des sympathischen Nervensystems, nicht erfolgreich. So kommt es zum Versacken des Blutes in den unteren Extremitäten und im Bauchraum, es gelangt weniger Blut ins Herz und der Körper versucht dies durch eine Tachykardie auszugleichen.
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Die Denervierung kann ebenso umfassender sein, dann ist die Steuerung der Verdauung, des Schwitzens, des Herzschlags etc. stark gestört.
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Um Small-Fiber-(Poly)Neuropathien, die das Hauptkennzeichen eines neuropathischen PoTS sind, festzustellen, sind neben dem QSART auch Hautbiopsien durchzuführen. Mit der sogenannten MIBG-Szintigrafie kann nachgewiesen werden, ob Nervenenden des sympathischen Nervensystems in Teilen des Herzens fehlen.
Hyperadrenerges PoTS
Ein signifikant erhöhter Wert des Noradrenalins im Blut, das während des Stehens abgenommen wurde, im Vergleich zum Wert, des im Liegen abgenommenen Blutes, weist auf ein hyperadrenerges PoTS hin. Es wird angenommen, dass dies ein Kompensationsmechanismus zum Ausgleich der Hypovolämie, bei bestehender peripherer Denervierung, ist.
Diesen Ausgleich zeigen fast alle PoTS-Patienten, aber ab einem Anstieg von mindestens 600 pg/mL spricht man von hyperadrenergem PoTS. Darunter fallen ungefähr 29 % aller PoTS Betroffenen. Diese berichten über vermehrte Tachykardie, Herzklopfen, Gefühle der Angst, und Zittrigkeit. Zurzeit wird erforscht, ob nicht eine epigenetische Modulierungen des Noradrenalinwiederaufnahmetransporter (NET) dafür verantwortlich sein könnte. In einer Familie mit hyperadrenergem PoTS konnte bisher eine genetische Mutation des (NET) gefunden werden.
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​Wird hyperadrenerges PoTS vermutet, sollte der Noradrenalinwert im Plasma gemessen werden, einmal nach mindestens 10 Minuten Liegen und im Anschluss nach ebenfalls mindestens 10 Minuten Stehen. Bei Patienten mit hyperadrenergem PoTS ist der Noradrenalinwert beim Liegen normal, während er beim Stehen erhöht ist, und zwar typischerweise auf über 600 pg/mL.
Autoimmunerkrankungen und PoTS
Autoimmunvorgänge sind wohl in vielen Fällen verantwortlich für das Auftreten von PoTS.
Amerikanische Forscher und Ärzte, die Erfahrung mit vielen PoTS-Patienten haben, gehen davon aus, dass ein großer Teil dieser Patienten primär ein Sjögren-Syndrom hat. Ebenfalls häufig finden sie ein ursächliches Antiphospholipid-Syndrom, seltener eine rheumatoide Arthritis und andere Autoimmunerkrankungen.
Leider sind besonders beim Sjögren-Syndrom die Bluttests noch nicht ausreichend gut, es können damit nur weniger als 50 % der Betroffenen diagnostiziert werden. Hier ist die Klinik wichtig und Biopsien der Speicheldrüsen – aber neurologische Symptome zeigen sich manchmal, bevor Tränen- oder Speicheldrüsen beeinträchtigt sind.
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Rezeptorautoantikörper und PoTS
Die Assoziation zwischen PoTS und Autoantikörpern ist gut bekannt:
Es wurden bei PoTS Autoantikörper gegen die α- und β-Rezeptoren auf G-Protein-gekoppelte Rezeptor-Antikörper (GPCR), ganglionäre Acetylcholin-Rezeptor-Antikörper, Angiotensin-II-Rezeptor-Antikörper und Antikörper gegen strukturelle Herzmuskulaturproteine identifiziert.
Das Vorhandensein von Autoantikörpern kann mit Symptomen wie gastrointestinaler Störung, Müdigkeit, Muskelschmerzen, Belastbarkeit und Stehzeit korrelieren.
Antikörper gegen α- und β-Adrenozeptoren können in POTS durch beeinträchtigte Vasokonstriktion (vermittelt durch α-Adrenozeptoren in der peripheren Gefäßwand) mit venöser Stauung und reduzierter Rückkehr zum Herzen oder positive chronotrope Effekte, die eine posturale Erhöhung der Herzfrequenz verschlimmern können, wirken.
Autoantikörper gegen GPCR sind nicht neu und werden bei einer Vielzahl von Erkrankungen von Sjögrens-Syndrom bis zur peripartalen Kardiomyopathie beschrieben. Weiterhin bei inadäquater Sinustachykardie (IST), komplexem regionalen Schmerzsyndrom und Myalgischer Enzephalomyelitis (ME/CFS).
Noch ist eine Standardisierung der Techniken zur Antikörpererkennung erforderlich. Gegenwärtig ist ELISA (Enzyme-linked Immunosorbent Assay) die am häufigsten verwendete Methode zur Erkennung von menschlichen Autoantikörpern. Es besteht jedoch ein bekanntes Problem der unspezifischen Bindung, das häufig zu falsch positiven Ergebnissen führt.
Mikrovaskuläre Dysfunktion bei PoTS
Bei PoTS beschränkt sich die Kreislaufstörung nicht auf eine Fehlregulation von Herzfrequenz und Blutdruck. Zunehmende Evidenz zeigt, dass auch die Mikrozirkulation, also der Blutfluss in Arteriolen, Kapillaren und Venolen, gestört ist. Diese Gefäße sind entscheidend für die Sauerstoff- und Nährstoffversorgung des Gewebes sowie für die Wärmeabgabe und -erhaltung.
Die mikrovaskuläre Dysfunktion bei PoTS äußert sich vorwiegend in einer inadäquaten Gefäßregulation: Gefäße dilatieren oder kontrahieren nicht angepasst an die Situation. Dadurch kommt es zu örtlicher Minderperfusion oder venösem Pooling, insbesondere in den unteren Extremitäten. Klinisch resultieren daraus Kältegefühl, eine rötlich-bläuliche Verfärbung von Zehen und Füßen, Schweregefühl sowie eine ausgeprägte Hitzeintoleranz.
Entzündungsprozesse im zentralen Nervensystem
Es wird vermutet, dass bei PoTS und ähnlichen autonomen Erkrankungen Entzündungsprozesse im zentralen Nervensystem eine Rolle spielen. Besonders im Fokus steht dabei der Hirnstamm, also ein Bereich des Gehirns, der lebenswichtige Funktionen wie Herzschlag, Blutdruck, Atmung und die automatische Steuerung des Körpers reguliert.
Wenn diese Steuerzentren entzündet oder gestört sind, kann das Gleichgewicht des autonomen Nervensystems kippen. Die Folge kann eine Überaktivität des sympathischen Nervensystems sein – also des „Stress- und Alarmmodus“ des Körpers. Gleichzeitig kann der Gegenspieler, der Vagusnerv bzw. der parasympathische Anteil des Nervensystems, in seiner Funktion geschwächt sein. Beides führt dazu, dass der Körper auf eigentlich normale Belastungen wie Aufstehen, Wärme oder geringe körperliche Aktivität überreagiert.
Dieses Ungleichgewicht kann typische PoTS-Symptome erklären, etwa starkes Herzrasen beim Aufstehen, innere Unruhe, Zittern, Schwitzen, Erschöpfung, Schwindel, Konzentrationsstörungen und eine geringe Belastbarkeit. Wichtig ist: Diese Annahmen beruhen auf wissenschaftlichen Hypothesen und zunehmenden Hinweisen.
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Trigger
Sehr häufig berichten Patienten, dass sie kurz vor dem Auftreten der PoTS-Symptomatik an einem Virus (SARS CoV2, Influenza, Mononukleose, Enterovirus) erkrankt waren oder ein besonderes Erlebnis in ihrem Leben hatten, wie eine Gehirnerschütterung, Operation, Schwangerschaft, Sepsis, ein Trauma oder eine Impfung. Sie beschreiben, sie hätten seither das Gefühl, nicht mehr richtig gesund zu sein. Es ist zu bedenken, dass eine akute Infektion, eine Dekonditionierung durch längere Bettlägerigkeit ebenso zu posturaler Tachykardie führen kann. Selbst Astronauten, welche nach einem längeren Aufenthalt in der Schwerelosigkeit des Alls zurückkehren, erleben eine posturale Tachykardie, doch ist diese mit Training gut therapierbar. Diese posturale Tachykardie ist nicht von Dauer, mit Ende der Rekonvalenszenszeit, mit Training verbessert sie sich. Für die Diagnose eines Posturalen Tachykardiesyndroms müssen die Symptome 3 Monate anhalten),
Virenerkrankung
(SARS CoV2, Pfeiffersches Drüsenfieber, Grippe, Erkältung, Enteroviren u.v.m.)
Gehirn-
erschütterung
instabile
Halswirbelsäule
Sepsis
Operationen
Nebenwirkungen
von Medikamenten
(langanhaltend/dauerhaft: Fluorchinolone, Zytostaika
oder kurzzeitig, währdend der Einnahme wie Diuretika, SNRI Salbutamol, Clozapin, Anästhetika)
Schwangerschaft
Vitaminmangel
(B 12, 6, 1, Folsäure)
